Cas clinqiue: Complexe granulome éosinophilique félin: traitement par la ciclosporine

Ecrit par Estelle Buendia sur 8 juin 2017. Publié dans Actualités, Uncategorized

 Cas clinique:

 Complexe granulome éosinophilique félin (CGEF):  

Traitement par la ciclosporine

Le complexe granulome éosinophilique féline (CGEF) est une affection dermatologique relativement fréquente chez le chat, qui entre dans le diagnostic différentiel des dermatites prurigineuses du chat. L’étiopathogénie n’est pas encore entièrement comprise. A la lumière d’un cas clinique, nous présentons la démarche diagnostique et thérapeutique à adopter face à un animal souffrant de cette affection.

Aima est une chatte de race Persan, stérilisée, âgée de 8 ans. Elle est référée par un confrère car elle présente des croûtes sur tout le corps, qui ne rétrocèdent pas aux traitements anti-infectieux et antiprurigineux mis en place.

Commémoratifs

Aima a été achetée en animalerie à l’âge de 3 mois et demi. Elle vit en maison avec accès à l’extérieur mais ne sort pas du jardin. Elle mange des croquettes hypoallergéniques Royal Canin® achetées chez son vétérinaire. Elle est à jour de ses vaccinations, reçoit un traitement antiparasitaire externe à base de fipronil et S-méthoprène (Frontline combo®) tous les mois pendant la période estivale, et un traitement antiparasitaire interne tous les 6 mois.

Anamnèse

Les lésions sont apparues plus de 3 mois auparavant. Aima présentait depuis de nombreuses années des lésions cutanées plus ou moins marquées de squamosis et de prurit. Elle a été vue en consultation par un confrère car son état s’était rapidement dégradé et des croûtes étaient apparues sur le corps et la tête. Il a prescrit du fipronil associé à du S-méthoprène en spot-on tous les mois (Frontline combo®), de la céfalexine pendant 3 semaines, de la prednisolone à raison de 2,5 mg pendant 7 jours. Les lésions se sont améliorées mais se sont aggravées de plus belle dès l’arrêt du traitement antibiotique et anti-inflammatoire. Elle a été revue 1 mois plus tard et le même traitement a été prescrit. Aima est référée suite à l’absence de pérennité de la rémission.

Examen clinique général

La température rectale est de 38, 2 °c. Aima pèse 3, 5 kg. Aucune adénomégalie n’est constatée. L’examen de la cavité buccale ne montre pas de lésion. L’examen clinique général de Aima ne révèle pas d’anomalie.

Examen dermatologique

     Examen dermatologique à distance

L’examen clinique dermatologique à distance montre des lésions allant de 1 à 3 cm, alopéciques, ulcérées à bords surélevés et érythémateux, et croûteuses, sur les flancs, les épaules, le dos et le poitrail (photos 1, 2 et 5) et de plus petites lésions érodées et croûteuses sur les tempes et la base des pavillons auriculaires (photo 3 et 4). 

Photo 1: vue de profil: lésions ulcérées et érythémateuses.

Photo 2: Vue flanc droit.

Photo 3: Vue du profil droit de la tête.

Photo 4: Vue du profil gauche de la tête: les lésions sont érodées et croûteuses.

Photo 5: Vue dos.

Le flanc gauche est plus atteint que le droit. Les conduits auditifs sont sains.

Les lésions sont très prurigineuses et déclenchent un réflexe de grattage lors de leur manipulation. En revanche, on n’observe pas de réflexe otopodal, ni auditopodal.

L’intensité du prurit est évaluée par le propriétaire à 8/10.

     Examen dermatologique rapproché

Sur les flancs, les lésions sont des ulcères très érythémateux, à bords surélevés, coalescents et exsudatifs. Le centre des ulcères est parfois atone et nécrotique. Aucune papule, ni pustule n’est observée.

Photo 6: Vue rapprochée des lésions ulcérées du flanc gauche.

Photo 7: Flanc gauche après tonte.

Une tonte sous anesthésie générale est réalisée afin de dégager les zones lésionnelles, et de mieux visualiser leur étendue (photos 7 et 8).

Synthèse clinique

 Aima présente une dermatose chronique, prurigineuse, corticosensible, modérément extensive, multifocale intéressant les tempes, les flancs, le dos, les racines des membres antérieurs avec de l’alopécie, des érosions, des ulcères à bords érythémateux et surélevés et un centre nécrotique, sans atteinte de la cavité buccale ni de l’état général.

Hypothèses diagnostiques

Examens complémentaires

Photo 8: Examen cytologique de surface (coloration RAL®).

Cytologie d’un ulcère par impression sur lame: le calque cutané montre un profil mixte: des éosinophiles (flèche jaune), des neutrophiles et des cocci en position intracytoplasmique (flèche blanche) (photo 8).

Biopsies cutanées et examen histopathologique: 5 biopsies cutanées sont réalisées au Biopsypunch® de 6 mm: deux en bordure de deux ulcères, une dans le centre de l’ulcère, une en zone apparemment saine.

L’analyse histopathologique révèle un derme très infiltré par une population inflammatoire mixte composée majoritairement de macrophages, de polynucléaires éosinophiles, de mastocytes et de quelques polynucléaires neutrophiles associés à un œdème marqué. L’épiderme est modérément hyperplasique et spongiotique avec migration de cellules inflammatoires. Multifocalement, des zones de nécrose de l’épiderme sont observées associées à la présence de croûtes séro-cellulaires. L’histopathologiste conclue à une dermatite ulcérative et éosinophilique diffuse marquée.

Les causes primaires du complexe granulome éosinophilique félin sont variées, mais il s’agit principalement de causes allergiques, avec des complications bactériennes secondaires. Une démarche d’éviction allergénique (principalement allergie aux piqûres d’arthropodes, allergie alimentaire et allergie aux aéroallergènes) est donc indispensable pour déterminer la cause primaire de ces lésions.

 Traitement

L’objectif du traitement est double : il s’agit de traiter les complications infectieuses secondaires (traitement systémique et traitement topique), et d’établir la cause primaire allergique à ces lésions. Une démarche d’éviction allergénique associée à une antibiothérapie est donc mise en place.

Antibiothérapie : céfalexine 15 mg/kg matin et soir, soit Thérios 60®, 1 comprimé matin et soir pendant 3 semaines.

Traitement topique antiseptique : La chlorexidine est retenue pour son innocuité et son efficacité, sous forme de spray à 2 % (Douxo micro émulsion®) 3 fois par semaine.

Éviction parasitaire : nitenpyram (capstar® 11,4 mg) 1 comprimé par mois, et fipronil associé à du S-méthoprène en spot-on (frontline combo®) à raison d’une pipette toutes les 3 semaines et un traitement de l’environnement  avec une association de perméthrine et de pyriproxifène (Tiquanis habitat®).

Éviction alimentaire : Aima recevait déjà une alimentation à base d’hydrolysats protéiques Royal Canin Hypoallergénique® depuis plusieurs mois, mais elle doit être confinée et ne plus sortir pendant le régime d’éviction afin de s’assurer de la prise exclusive de l’aliment hypoallergénique.

Traitement antiprurigineux : la prednisolone est choisie à dose anti-inflammatoire compte-tenu de la composante éosinophilique des lésions, soit 2 mg/kg/ jour pendant 1 semaine puis 1,5 mg/kg/jour 1 semaine puis 1mg/kg/jour 1 semaine.

Une chaussette en jersey est fabriquée pour protéger le corps des automutilations engendrées par le grattage effréné (photo 9).

Photo 9: Aima et son jersey.

Suivi et évolution

J + 3 semaines: Aima reçoit ce jour 1,5 mg/kg/j de prednisolone et la céfalexine. Elle se gratte beaucoup moins, et le propriétaire rapporte un prurit évalué à 3/10, mais dit que s’il retire le jersey, elle se lèche beaucoup.

Cliniquement, on remarque une amélioration des lésions avec une

régression nette de la taille et de la nécrose des ulcères des flancs (photo 10).

Les érosions sur la tête ont totalement régressé (photo 11).

Photo 10: lésions moins étendues et rarement ulcératives, la nécrose a régressé.

Photo 11: Vue rapprochée: les lésions d’érosions et de croûtes ont totalement régressé.

On décide de réduire la dose de prednisolone et de voir si le régime d’éviction et le traitement antiparasitaire rigoureux suffisent à la rémission. La céfalexine et la prednisolone à 1 mg/kg/jour sont continuées jusqu’à la visite de contrôle 2 semaines plus tard.

J + 5 semaines: Aima est revue car les lésions s’aggravent malgré le traitement antiparasitaire rigoureux et le régime d’éviction. La rechute clinique est probablement à relier à la réduction de la dose des glucocorticoïdes.

L’administration de ciclosporine (Atopica®) à raison de 25 mg/jour est préconisée, après vérification de son statut FeLV-FIV qui s’est avéré négatif, le propriétaire étant bien informé des effets secondaires possibles et du coût du traitement. Il est également recommandé de continuer l’aliment à base d’hydrolysats et le traitement antiparasitaire strict. La céfalexine est stoppée. En revanche, les soins topiques sont maintenus.

J + 10 semaines: Aima reçoit depuis 4 semaine 25 mg/j de ciclosporine. Elle est améliorée cliniquement, le jersey peut être retiré en présence du propriétaire sans qu’Aima ne se gratte et se lèche de façon effrénée. Le propriétaire ne rapporte aucun effet secondaire digestif. En revanche, ce dernier avoue ne plus lui donner l’aliment hypoallergénique depuis 1 semaine et la laisse sortir dans le jardin.

L’aspect lésionnel est en nette amélioration, les érosions sont restreintes aux flancs et de taille réduite (photo 12).

Photo 12: Après 4 semaines de ciclosporine 25 mg/j. Début de repousse du poil et régression des ulcères.

L’allergie alimentaire peut être écartée, un test de provocation ayant été réalisé incidemment par le propriétaire. Cette provocation alimentaire n’a pas engendré de rechute, et la régression des lésions a continué de progresser.

Il est décidé de continuer la ciclosporine à la dose de 25 mg/jour, les soins topiques à base de Douxo microémulsion® à raison de deux fois par semaine et le traitement antiparasitaire de Frontline combo® toutes les 4 semaines.

J + 14 semaines : Le propriétaire ne lui met plus le jersey, elle ne se

Photo 13: Après 2 mois de ciclosporine à 25 mg/j.

gratte plus, les lésions ont totalement régressé et le poil repousse normalement (photo 13).

Il est décidé de conserver la dose mais diminuer la fréquence d’administration de la ciclosporine à raison de 25 mg 3 fois par semaine, avec une visite de contrôle un mois plus tard.

J + 19 semaines : Aima est revue 5 semaines après la réduction de la fréquence de la ciclosporine. Elle a retrouvé un pelage normal et ne se

Photo 13: Après 1 mois de ciclosporine à 25 mg 3 fois par semaine.

gratte plus (photo 14).

Il est décidé de réduire encore la fréquence d’administration de ciclosporine à raison de 25 mg, 2 fois par semaine pendant 4 mois.

À ce jour, Aima reçoit 25 mg 2 fois par semaine. Elle se porte bien, elle n’a pas rechuté et supporte très bien la ciclosporine. Le propriétaire est soulagé, mais ne souhaite pas aller plus loin dans l’investigation allergologique, le traitement à la ciclosporine lui convenant très bien.

Discussion

Le complexe granulome éosinophilique félin (CGEF) demeure un sujet encore mal connu et une source d’échecs thérapeutiques. Il se présente sous 3 formes cliniques : l’ulcère atone, la plaque éosinophilique et le granulome éosinophilique. Ces trois formes peuvent être présentes de façon concomitante sur le même animal [1, 2, 4].

Les causes du CGEF ont fait l’objet de nombreuses spéculations, mais l’état allergique est la cause la plus souvent mise en avant. Les facteurs allergiques les plus couramment cités sont l’allergie aux piqûres de puces, l’intolérance alimentaire, la dermatite atopique et l’allergie aux piqûres de moustiques. Le diagnostic est basé sur l’aspect clinique des lésions, la cytologie de surface avec un profil éosinophilique marqué, l’examen histopathologique et surtout le diagnostic étiologique [2].

Dans notre cas, les lésions que présentait Aima étaient assez caractéristiques de la plaque éosinophilique, avec une nécrose centrale importante. Cette entité n’est généralement pas prurigineuse. Cependant, les lésions peuvent devenir très inflammatoires lors de léchage important et engendrer de vives démangeaisons.

L’éviction parasitaire a été bien menée. Le régime d’éviction a été réalisé correctement, suivi d’un test de provocation, puisque le propriétaire a, de sa propre initiative, arrêté l’aliment à base d’hydrolysats de protéines après 10 semaines de confinement et a réintroduit l’ancien aliment. Aucune rechute n’a été observée. L’intolérance alimentaire est de ce fait peu probable.

En conclusion, on ne peut pas exclure une allergie aux piqûres d’arthropodes, ni une atopie. Toutefois le CGEF peut aussi être idiopathique.

Le traitement est d’abord symptomatique, avec les glucocorticoïdes en première intention à dose anti-inflammatoire. À plus long terme, ou en cas de mauvaise réponse, la ciclosporine a fait ses preuves, à la dose de 7 mg/Kg/j. L’AMM pour le chat a été obtenue récemment. Cette molécule constitue une excellente alternative à la corticothérapie en diminuant le prurit de façon notable, et est envisageable sur le long terme, sans que ses effets secondaires constituent un frein à son utilisation [3, 4].

Une étude prospective randomisée, réalisée en double aveugle versus placebo, datant de 2015 a testé le traitement des plaques éosinophiliques et des ulcères atones avec l’association amoxicilline-acide clavulanique. Les résultats montrent une diminution significative des lésions des lots de chats sous amoxicilline-acide clavulanique, alors que le placebo ne permet pas de rémission significative. Cette étude ouvre de nouvelles perspectives dans le traitement du CGEF, non plus par des anti-inflammatoires ou antiprurigineux, mais par cet antibiotique, même si aucune complication infectieuse n’est observée. 

Dans le cas d’Aima, la diminution de la dose de glucocorticoïde a probablement favorisé l’aggravation clinique observée à 5 semaines de traitement. Cette mauvaise réponse a motivé la prescription de la ciclosporine. Le coût n’était pas un frein pour le propriétaire. Aima a répondu de façon excellente, avec une amélioration notable au bout de 4 semaines, et une guérison clinique avec repousse du pelage au bout de 8 semaines. Aima ne présente pas d’effets secondaires, et ne rechute pas malgré la diminution de fréquence d’administration de la ciclosporine.

En conclusion le CGEF est un syndrome cutané secondaire à une affection sous-jacente. Il est donc important, après l’avoir diagnostiqué, de traiter les lésions cutanées mais aussi de rechercher la cause afin d’obtenir une rémission durable et l’absence de récidive. Cependant dans de nombreux cas, le CGEF est idiopathique.

Bibliographie

1. Polycopiés CES 8, 2012.
2. CHIVALLIER L., BORDEAU W. Complexe granulome éosinophilique félin : comment le diagnostiquer et le traiter efficacement ? Prat. Vét. Anim. Comp., 2007, n°44
3. GUAGUERE E., BENSIGNOR E. Thérapeutique dermatologique du chien, 2002, Editions MASSON, Paris, 260 pages.
4. GUAGUERE E., PRELAUD P. Guide pratique de dermatologie féline.2000, Edition MERIAL, 200 p.
5. WILDERMUTHB. E., et coll. Response of feline eosinophilic plaques and lips ulcers amoxicillin trihydrate-clavulanate potassium therapy : a randomized, doubleblind placebo-controlled prospective study. 2011, Vet. Dermatol. 23, 110-118.